新規購入申請(クイック購入) 専用申込フォーム EfoodCoin購入申請フォームまずは、専用フォームよりお申込みください。必要事項と購入予定金額をご入力ください。■お申込み時に入力する必要項目事項・お名前(本名をご入力ください)・メールアドレス・電話番号・住所・購入予定金額・入金予定日・ウォレットアドレス(イーサリアム受け取り可能口座)ADDToken可能のアドレス推奨・紹介者ID(わからない場合、紹介者氏名とメールアドレスを記載ください)同意事項フォーム内にご購入にあたり同意事項が記載されていますので、内容をご確認の上、チェックマークを入力して送信ください。 お名前(姓/名) : * Characters Left ふりがな(姓/名) : * Characters Left Email : * Phone : * Characters Left 住所 : * Characters Left 購入予定額(税込) : * Characters Left 入金予定日 : * Characters Left ウォレットアドレス(イーサリアム受け取り可能口座)ADDToken可能のアドレス推奨 : * Characters Left 紹介者のID番号(紹介者優遇にて別途、抽選でコインが当たります)ない場合は、なしと記入してください。 : * Characters Left By using this form you agree with the storage and handling of your data by this website このフォームを使用することにより、このウェブサイトによるデータの保管および取り扱いに同意するものとします *